Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain
valmistelu-ryhmän loppuraportti julkaistiin sopivasti 19.12 kun kansalaisten
huomio oli kohti kalatiskiä ja paistomittarin asteikkoa. Sote-uudistuksen
vääntö on ollut jutussa vähäisestikin mukana oleville jännittävää, uuvuttavaa,
mielenkiintoista ja raivostuttavaa. Ammattilaisista monet määrittelevät itsensä
jo sote-invalideiksi ja asennoituvat että tulkoon mitä tulee, päättäisivät edes
jotakin. Mutta ei päättäminen ole pääasia,
se ei ole kummoinen konsti, kuten on tässä maailmassa nähty. Moni sotessa mättää
ja vieläkin on palattava perusasioihin.
Viime huhtikuussa blogissani poengteerasin, mistä
sote-uudistuksessa lähdettiin: terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä. Halusin
perustason sosiaali- ja terveyspalveluiden pysyvän peruskuntarakenteessa. Vilkutin
vihreätä muutamien kuntien ja sairaanhoitopiirien pakkoliitoksille ja pidin
välttämättömänä että palveluiden rahoitus otetaan mukaan uudistusprosessiin. Rahoituksen
monikanavaisuus ja eri yhteiskuntaluokkien palveluiden eriytyminen ovat
yhteydessä siihen, että Suomessa sosiaaliryhmien väliset hyvinvointi- ja
terveyserot ovat suuret. Resurssit ovat rajallisia, aina. Resurssien rajoista
ja priorisoinneista päätetään tavalla tai toisella. Nykyisessä järjestelmässä
rajat ja priorisoinnit määräytyvät rahoituskanavien avulla, eikä sote-uudistus loppuraportin
perusteella näytä tuovan siihen muutosta. Terveystasa-arvossa kuulumme
kehittyviin maihin. Palaan myöhemmin siihen, mitä on terveystasa-arvon
taustalla.
Joulun alla ulostullut
sote-loppuraportti ei sisältänyt muuta uutta viime keväälliseen Petteri
Orpon työryhmän väliraporttiin kuin tekstirakenteen muodon ja eriävät
mielipiteet. Loppuraporttiteksti oli kirjoitettu kahdelle sarakkeelle
lakipykälien muotoon, miksi? Valitulla raportin muodolla on dramaturginen
merkitys, se herättää ihmetystä ja tuntuu hassulta. Entä runo, psalmi tai
sarjakuva? Esitetyn sote-uudistuksen
ongelmat on kuivan selväpäisesti Maija Kyttä esittänyt raportin lopusta
löytyvässä näkemyksessään. Esitetyn mallin myönteiset vaikutukset ovat perin
uskomuksellisia ja retoriikalla tuotettuja. Ei nykymalli niin huono ole, että
se kannattaisi vain vaihtamisen ilosta vaihtaa mihin tahansa arvioimatta mitä vaihdosta
seuraa.
Pari sanaa vastuukuntamallista, joka siirtää pikkukuntien
sote-palveluiden järjestämisvastuun keskuskunnalle. Lapissa siis Rovaniemi
vastaisi koko maakunnan sotepalveluista.
Järjestämisvastuisen kunnan päälle lätkäistään järjestämisvastuisen ja
-vastuuttomien kuntien edustajista koottu toimielin, jonka rooli on
vähintäänkin kummallinen. Siinäpä vasta
hauska hallintomalli, sekä vastuullisen että vastuuttomien näkökulmasta.
Mutta ei tässä kaikki, esitys vaan ei pelitä. Perusta tökkii.
Palataan siis taas lähtöruutuun, ensimmäiseen pykälään: ”Sote-uudistuksen
ensisijaisena tarkoituksena on väestön hyvinvoinnista ja terveydestä
huolehtiminen…Lähtökohtana on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja ylläpito
siten, että näihin liittyviä ongelmia syntyisi mahdollisimman vähän.” Näin siis
esitys alkaa ja sitten mennään palveluihin, palvelurakenteisiin ja
kustannustehokkuuteen. Lain tarkoituspykälässä
ensimmäisenä mainittua hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä, ylläpitoa
ja ongelmien ennaltaehkäisyä ei sitten lain loppupykälissä juuri noteerata.
Toki esitykseen on sisällytetty lähes nykyisen kaltainen vetämätön rutiinisäännös
hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä kunnassa.
Olennaista on, että lain keskeisin perusta: ongelmien
ehkäisy ja hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ovat loppuraportissa
olemattomalla huomiolla kuitattu ja tätä on syytä pysähtyä pohtimaan.
Loppuraportti, kuten julkinen keskustelukin on pyörinyt
perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiossa ja niiden rajapintojen
hälventämisessä. Sosiaalipalvelut ovat lipuneet
mukaan sote-pakettiin automaattisesti, ehkä on totuttu puhumaan yhdyssanana
sosiaali- ja terveyspalveluista, stm-ministeriöstä, jne. Niin kauan kuin muistan, sosiaali- ja
terveyspalveluita on toiminnallisesti ja hallinnollisesti yritetty integroida. Onko siinä onnistuttu? Yritysten määrään ja
kestoon nähden heikosti. Konkreettisena esimerkkinä voi miettiä vaikkapa
monessako kunnassa sosiaali- ja terveyspalvelut saa samasta rakennuksesta? Eli
monessako kunnassa työntekijät päivittäin luontevalla tavalla tapaavat ja
kommunikoivat keskenään? Jokin yhteistyössä tökkii, vaikka palveluiden
käyttäjät ovat yhteiset, etenkin kun puhutaan julkisesta terveydenhuollosta. Sosiaalipalveluthan
ovat ainakin toistaiseksi enimmäkseen julkisia.
Sosiaali- ja terveyspalveluiden vähäiselle integraatiolle
on monia syitä, mutta nostan tässä esiin keskeisimmän: erilaiset tietoperustat
ja niistä seuraavat toimintakulttuurit. Terveydenhuolto, jossa lääketiede on
edelleen vahvassa auktoriteettiasemassa, perustuu luonnontieteelliseen tietoon
ja ymmärrykseen. Sosiaalipalveluiden tietoperusta on yhteiskunnallisissa ja
humanistisissa tieteissä, ihmistieteissä. Luonnontieteisiin perustuvassa terveydenhuollossa
ihminen voidaan käsitellä ruumiinosa ja oire kerrallaan, tutkia, diagnostisoida
ja määritellä hoitotoimet. Sosiaalipalveluissa kohdataan ihminen, hänen
läheis-, työ- ja yhteisösuhteensa ja elämänhistoriansa ongelmakimppuina, joiden
selvittämiseen ei ole käypä –hoito-suosituksia, tilanteiden ratkomisessa on paljon ainutkertaisuutta. Terveyspalveluissa voidaan useimmiten arvioida,
puriko hoito vai eikö purrut, paraniko potilas siitä taudista, jota hoidettiin.
Sosiaalipalveluissa on vaikea sanoa, johtuiko tapahtunut muutos siitä
mitä tehtiin, vai siitä että jokin – sosiaalipalveluissa asiakkaan - toimintaympäristössä muuttui. Terveydenhuollossa
lääkäri päättää, määrää ja lähettää, mutta sosiaalipalveluissa keskustellaan ja
osallistetaan. Palkkausrakenteella lääkäreitä kannustetaan tekemään
toimenpiteitä, sosiaalipalveluissa palkkaus taas kohenee pyrkimällä
hallinto- ja johtamistehtäviin. -Edellä
sanomassani on tietysti todellisuuden pelkistämistä, mutta yritin siis sanoa,
että ajattelutavat, toimintakulttuurit ja hierarkkiset rakenteet sosiaali- ja
terveyspalveluissa ovat erilaisia koska niiden toiminta perustuu erilaiseen
ymmärrykseen maailmasta ja ihmisistä. Molempia tarvitaan.
Seuraavaksi onkin syytä siirtyä pohtimaan rajoja ja
miettiä niitä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen ja ennaltaehkäisyn
näkökulmasta. Pelkistäen voi todeta, että paikallis- ja aluetasolla terveyden
ja hyvinvoinnin edistäminen ja kaikenlaisten ongelmien ennaltaehkäisy tehdään
tässä järjestyksessä: I. Ihmiset itse, II. Kaavoitus ja yhdyskuntasuunnittelu,
III. Päivähoito- ja koulutuspalvelut, IV. Liikunta-, nuoriso- ja
kulttuuripalvelut, V. Sosiaalipalvelut, VI. Perusterveydenhuolto, VII.
Erikoissairaanhoito. Sote-uudistuksen idea on siis irroittaa V-VI niiden
nykyisestä II-VI:n kokonaisuudesta ja muodostaa niistä oma iso kokonaisuus VII:n
kanssa. I:n näkökulmasta päätösvalta ja olosuhdetuntemus menevät jonnekin. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen ja ongelmien ehkäisyn näkökulmasta pointsina on, että ne tapahtuvat aivan muualla kuin terveydenhuollossa, vähiten
niitä löytyy erikoissairaanhoidosta.
Rajat tulevat aina
jonnekin. Sote-työryhmän raportissa raja rakennetaan sosiaalin ja muiden
kuntapalveluiden väliin erottamalla sosiaali- ja terveyspalvelut peruskunnan
kokonaisuudesta. Onko esitetty rajan paikka hyvä? Harvardin yliopiston etiikan ja
kansanterveystieteen professori Norman Daniels puhuu reilusta terveydestä. Danielsin painotukset ovat globaalissa
terveydessä, mutta hänen oppinsa ovat päteviä myös kansallisella tasolla,
etenkin Suomessa, jossa terveyserot ovat sosiaalisia eroja. Daniels kirjoittaa, että terveyttä parantavat
sellaiset asiat kuten puhdas ympäristö, koulutus, elämisen edellytykset ja työ. Terveys
kytkeytyy sosiaalisiin oikeuksiin ja mahdollisuuksien tasa-arvoon ja on siten laajempi aihe kuin vain kysymys terveyspalveluiden järjestämisestä. Danielsin mukaan olennaista ovat väestön terveyteen vaikuttavat perimmäiset tekijät, jotka ovat sosiaalisia ja yhteiskunnallisia. Ylipäätään Norman Daniels sanoo paljon viisaita asioita. (Norman Daniels:Just Health -Meeting Health Needs Fairly; www.filosofia.fi;
Lääkärilehti 50-52/2013, Norman Danielsin haastattelu niin&näin –lehdessä
4/2013).
Esitetyssä sote-mallissa raja on syntymässä
sosiaalipalveluiden ja muiden hyvinvointipalveluiden, kuten liikunnan,
kulttuurin, opetuksen, päivähoidon ja nuorisopalveluiden väliin irrottamalla
sosiaalinen peruskunnasta perusterveydenhuollon vanavedessä. Raja jakaa
terveyttä ja hyvinvointia edistävät ja ongelmia ehkäisevät rakenteet kahtia ja
heikentää molemmin puolin rajaa jäävien edellytyksiä toteuttaa tätä tehtävää. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisellä ja ennaltaehkäisyllä ei ole sijaa loppuraportissa eikä loppuraportin mukaisessa sote-rakenteessa.
Missä rajan pitäsi olla? Sosiaalin ja terveyden vai
sosiaalin ja muiden hyvinvointipalveluiden välissä? Suomen sote-uudistusta on
perusteltu sillä, että muissakin Pohjoimaissa terveydenhuollosta vastaavat
suuret yksiköt. Aivan. Näin on. Mutta samalla vertailussa on unohdettu, että
sosiaalipalvelut on muissa Pohjoismaissa pidetty paikallistasolla kunnallisina,
niitä ei ole vedetty terveydenhuollon mukana suuriin organisaatioihin (ks. loppuraportti,
s. 49).
Vähintäänkin nyt on korkea aika nostaa agendalle, missä
sosiaalipalveluiden paikka oikeasti on, ja mihin paikka perustuu. Eikö sosiaali-
ja terveysministeriössä ole töissä ketään sosiaalipalveluista kiinnostunutta? Ovatko
yliopistojen ja korkeakoulujen yhteiskunta- ja sosiaalitieteelliset tiedekunnat
kaikki lakkautettuja kun mistään ei kuulu mitään? Vai onko yhteiskunta lakkautettu?
Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hallinnolliselle integraatiolle
on löydettävissä järkeviä perusteluja ja niitä loppuraportissakin on
painotettu. Sosiaalipalveluiden osata pohdintaa ei ole vielä aloitettu.
Pelastetaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä ja ongelmien ehkäisystä edes
osa. Sosiaalipalvelujen ydinalueet: lapsuus,
vanhuus, vammaisuus, huono-osaisuus, sosiaaliset oikeudet ja mahdollisuudet
eivät ole sairauksia. Danielsiin, muihin Pohjoismaihin ja järkeen viitaten, terveys-
ja hyvinvointierojen taustalla olevat yhteiskunnalliset kysymykset eivät ratkea
millään määrää terveydenhuollon toimenpiteitä ja terveysteknologiaa. En kykene
näkemään ideaa siinä, että perusterveydenhuollon lisäksi myös sosiaalipalvelut
upotetaan erikoissairaanhoidon logiikkaan; erikoistuneeseen ja toimenpidekeskeiseen
terveysteknologialla höystettyyn luonnontiedeperusteiseen ajatteluun, jonka sisään
on rakennettu yhä enemmästä erikoistumisesta ja toimenpidekeskeisyydestä
palkitsevan toiminnan logiikka. Ja että tämä sosiaalipalveluiden upotus tehdään
ilman että siitä edes keskustellaan.
Yhteistyötä ja vuoropuhelua sosiaali- ja
terveyspalveluiden välille tarvitaan nykyistä enemmän. Toimivan yhteistyön
edellytyksenä on, että ymmärretään ja hyväksytään ajattelu- ja toimintatapojen
perustojen erilaisuus. Sosiaali- ja terveyspalveluilla on yhteisiä tehtäviä,
joita ne lähestyvät omasta tietoperustastaan käsin. Terveyttä ja hyvinvointia
edistävien rakenteiden näkökulmasta sosiaalipalveluiden paikka on siellä, missä
terveyden ja hyvinvoinnin perusta tehdään, eli yhteiskunnallisessa toiminnassa,
peruskunnassa, yhteistyössä kansalaisjärjestöjen ja sosiaalisten verkostojen
kanssa.