Sotestosteronia sote-invalideille

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmistelu-ryhmän loppuraportti julkaistiin sopivasti 19.12 kun kansalaisten huomio oli kohti kalatiskiä ja paistomittarin asteikkoa. Sote-uudistuksen vääntö on ollut jutussa vähäisestikin mukana oleville jännittävää, uuvuttavaa, mielenkiintoista ja raivostuttavaa. Ammattilaisista monet määrittelevät itsensä jo sote-invalideiksi ja asennoituvat että tulkoon mitä tulee, päättäisivät edes jotakin.  Mutta ei päättäminen ole pääasia, se ei ole kummoinen konsti, kuten on tässä maailmassa nähty. Moni sotessa mättää ja vieläkin on palattava perusasioihin.

Viime huhtikuussa blogissani poengteerasin, mistä sote-uudistuksessa lähdettiin: terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä. Halusin perustason sosiaali- ja terveyspalveluiden pysyvän peruskuntarakenteessa. Vilkutin vihreätä muutamien kuntien ja sairaanhoitopiirien pakkoliitoksille ja pidin välttämättömänä että palveluiden rahoitus otetaan mukaan uudistusprosessiin. Rahoituksen monikanavaisuus ja eri yhteiskuntaluokkien palveluiden eriytyminen ovat yhteydessä siihen, että Suomessa sosiaaliryhmien väliset hyvinvointi- ja terveyserot ovat suuret. Resurssit ovat rajallisia, aina. Resurssien rajoista ja priorisoinneista päätetään tavalla tai toisella. Nykyisessä järjestelmässä rajat ja priorisoinnit määräytyvät rahoituskanavien avulla, eikä sote-uudistus loppuraportin perusteella näytä tuovan siihen muutosta. Terveystasa-arvossa kuulumme kehittyviin maihin. Palaan myöhemmin siihen, mitä on terveystasa-arvon taustalla.

Joulun alla ulostullut  sote-loppuraportti ei sisältänyt muuta uutta viime keväälliseen Petteri Orpon työryhmän väliraporttiin kuin tekstirakenteen muodon ja eriävät mielipiteet. Loppuraporttiteksti oli kirjoitettu kahdelle sarakkeelle lakipykälien muotoon, miksi?  Valitulla raportin muodolla on dramaturginen merkitys, se herättää ihmetystä ja tuntuu hassulta. Entä runo, psalmi tai sarjakuva?  Esitetyn sote-uudistuksen ongelmat on kuivan selväpäisesti Maija Kyttä esittänyt raportin lopusta löytyvässä näkemyksessään. Esitetyn mallin myönteiset vaikutukset ovat perin uskomuksellisia ja retoriikalla tuotettuja. Ei nykymalli niin huono ole, että se kannattaisi vain vaihtamisen ilosta vaihtaa mihin tahansa arvioimatta mitä vaihdosta seuraa.

Pari sanaa vastuukuntamallista, joka siirtää pikkukuntien sote-palveluiden järjestämisvastuun keskuskunnalle. Lapissa siis Rovaniemi vastaisi koko maakunnan sotepalveluista.  Järjestämisvastuisen kunnan  päälle lätkäistään järjestämisvastuisen ja -vastuuttomien kuntien edustajista koottu toimielin, jonka rooli on vähintäänkin kummallinen.  Siinäpä vasta hauska hallintomalli, sekä vastuullisen että vastuuttomien näkökulmasta.

Mutta ei tässä kaikki, esitys vaan ei pelitä. Perusta tökkii.

Palataan siis taas lähtöruutuun, ensimmäiseen pykälään: ”Sote-uudistuksen ensisijaisena tarkoituksena on väestön hyvinvoinnista ja terveydestä huolehtiminen…Lähtökohtana on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja ylläpito siten, että näihin liittyviä ongelmia syntyisi mahdollisimman vähän.” Näin siis esitys alkaa ja sitten mennään palveluihin, palvelurakenteisiin ja kustannustehokkuuteen. Lain tarkoituspykälässä  ensimmäisenä mainittua hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä, ylläpitoa ja ongelmien ennaltaehkäisyä ei sitten lain loppupykälissä juuri noteerata. Toki esitykseen on sisällytetty lähes nykyisen kaltainen vetämätön rutiinisäännös hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä kunnassa.

Olennaista on, että lain keskeisin perusta: ongelmien ehkäisy ja hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ovat loppuraportissa olemattomalla huomiolla kuitattu ja tätä on syytä pysähtyä pohtimaan.

Loppuraportti, kuten julkinen keskustelukin on pyörinyt perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiossa ja niiden rajapintojen hälventämisessä. Sosiaalipalvelut ovat lipuneet mukaan sote-pakettiin automaattisesti, ehkä on totuttu puhumaan yhdyssanana sosiaali- ja terveyspalveluista, stm-ministeriöstä, jne.  Niin kauan kuin muistan, sosiaali- ja terveyspalveluita on toiminnallisesti ja hallinnollisesti yritetty integroida.  Onko siinä onnistuttu? Yritysten määrään ja kestoon nähden heikosti. Konkreettisena esimerkkinä voi miettiä vaikkapa monessako kunnassa sosiaali- ja terveyspalvelut saa samasta rakennuksesta? Eli monessako kunnassa työntekijät päivittäin luontevalla tavalla tapaavat ja kommunikoivat keskenään? Jokin yhteistyössä tökkii, vaikka palveluiden käyttäjät ovat yhteiset, etenkin kun puhutaan julkisesta terveydenhuollosta. Sosiaalipalveluthan ovat ainakin toistaiseksi enimmäkseen julkisia.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden vähäiselle integraatiolle on monia syitä, mutta nostan tässä esiin keskeisimmän: erilaiset tietoperustat ja niistä seuraavat toimintakulttuurit. Terveydenhuolto, jossa lääketiede on edelleen vahvassa auktoriteettiasemassa, perustuu luonnontieteelliseen tietoon ja ymmärrykseen. Sosiaalipalveluiden tietoperusta on yhteiskunnallisissa ja humanistisissa tieteissä, ihmistieteissä. Luonnontieteisiin perustuvassa terveydenhuollossa ihminen voidaan käsitellä ruumiinosa ja oire kerrallaan, tutkia, diagnostisoida ja määritellä hoitotoimet. Sosiaalipalveluissa kohdataan ihminen, hänen läheis-, työ- ja yhteisösuhteensa ja elämänhistoriansa ongelmakimppuina, joiden selvittämiseen ei ole käypä –hoito-suosituksia, tilanteiden ratkomisessa on paljon ainutkertaisuutta. Terveyspalveluissa voidaan useimmiten arvioida, puriko hoito vai eikö purrut, paraniko potilas siitä taudista, jota hoidettiin. Sosiaalipalveluissa  on vaikea sanoa, johtuiko tapahtunut muutos siitä mitä tehtiin, vai siitä että jokin – sosiaalipalveluissa asiakkaan -  toimintaympäristössä muuttui. Terveydenhuollossa lääkäri päättää, määrää ja lähettää, mutta sosiaalipalveluissa keskustellaan ja osallistetaan. Palkkausrakenteella lääkäreitä kannustetaan tekemään toimenpiteitä, sosiaalipalveluissa palkkaus taas kohenee pyrkimällä hallinto-  ja johtamistehtäviin. -Edellä sanomassani on tietysti todellisuuden pelkistämistä, mutta yritin siis sanoa, että ajattelutavat, toimintakulttuurit ja hierarkkiset rakenteet sosiaali- ja terveyspalveluissa ovat erilaisia koska niiden toiminta perustuu erilaiseen ymmärrykseen maailmasta ja ihmisistä. Molempia tarvitaan.

Seuraavaksi onkin syytä siirtyä pohtimaan rajoja ja miettiä niitä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen ja ennaltaehkäisyn näkökulmasta. Pelkistäen voi todeta, että paikallis- ja aluetasolla terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen ja kaikenlaisten ongelmien ennaltaehkäisy tehdään tässä järjestyksessä: I. Ihmiset itse, II. Kaavoitus ja yhdyskuntasuunnittelu, III. Päivähoito- ja koulutuspalvelut, IV. Liikunta-, nuoriso- ja kulttuuripalvelut, V. Sosiaalipalvelut, VI. Perusterveydenhuolto, VII. Erikoissairaanhoito. Sote-uudistuksen idea on siis irroittaa V-VI niiden nykyisestä II-VI:n kokonaisuudesta ja muodostaa niistä oma iso kokonaisuus VII:n kanssa. I:n näkökulmasta päätösvalta ja olosuhdetuntemus menevät jonnekin. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen ja ongelmien ehkäisyn näkökulmasta pointsina on, että ne tapahtuvat aivan muualla kuin terveydenhuollossa, vähiten niitä löytyy erikoissairaanhoidosta.

Rajat tulevat aina jonnekin. Sote-työryhmän raportissa raja rakennetaan sosiaalin ja muiden kuntapalveluiden väliin erottamalla sosiaali- ja terveyspalvelut peruskunnan kokonaisuudesta. Onko esitetty rajan paikka hyvä? Harvardin yliopiston etiikan ja kansanterveystieteen professori Norman Daniels puhuu reilusta terveydestä.  Danielsin painotukset ovat globaalissa terveydessä, mutta hänen oppinsa ovat päteviä myös kansallisella tasolla, etenkin Suomessa, jossa terveyserot ovat sosiaalisia eroja.  Daniels kirjoittaa, että terveyttä parantavat sellaiset asiat kuten puhdas ympäristö, koulutus, elämisen edellytykset ja työ. Terveys kytkeytyy sosiaalisiin oikeuksiin ja mahdollisuuksien tasa-arvoon ja on siten laajempi aihe kuin vain kysymys terveyspalveluiden järjestämisestä. Danielsin mukaan olennaista ovat väestön terveyteen vaikuttavat perimmäiset tekijät, jotka ovat sosiaalisia ja yhteiskunnallisia. Ylipäätään Norman Daniels sanoo paljon viisaita asioita. (Norman Daniels:Just Health -Meeting Health Needs Fairly; www.filosofia.fi; Lääkärilehti 50-52/2013, Norman Danielsin haastattelu niin&näin –lehdessä 4/2013). 

Esitetyssä sote-mallissa raja on syntymässä sosiaalipalveluiden ja muiden hyvinvointipalveluiden, kuten liikunnan, kulttuurin, opetuksen, päivähoidon ja nuorisopalveluiden väliin irrottamalla sosiaalinen peruskunnasta perusterveydenhuollon vanavedessä. Raja jakaa terveyttä ja hyvinvointia edistävät ja ongelmia ehkäisevät rakenteet kahtia ja heikentää molemmin puolin rajaa jäävien edellytyksiä toteuttaa tätä tehtävää.Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisellä ja ennaltaehkäisyllä ei ole sijaa loppuraportissa eikä loppuraportin mukaisessa sote-rakenteessa. 

Missä rajan pitäsi olla? Sosiaalin ja terveyden vai sosiaalin ja muiden hyvinvointipalveluiden välissä? Suomen sote-uudistusta on perusteltu sillä, että muissakin Pohjoimaissa terveydenhuollosta vastaavat suuret yksiköt. Aivan. Näin on. Mutta samalla vertailussa on unohdettu, että sosiaalipalvelut on muissa Pohjoismaissa pidetty paikallistasolla kunnallisina, niitä ei ole vedetty terveydenhuollon mukana suuriin organisaatioihin (ks. loppuraportti, s. 49).

Vähintäänkin nyt on korkea aika nostaa agendalle, missä sosiaalipalveluiden paikka oikeasti on, ja mihin paikka perustuu. Eikö sosiaali- ja terveysministeriössä ole töissä ketään sosiaalipalveluista kiinnostunutta? Ovatko yliopistojen ja korkeakoulujen yhteiskunta- ja sosiaalitieteelliset tiedekunnat kaikki lakkautettuja kun mistään ei kuulu mitään?  Vai onko yhteiskunta lakkautettu? Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hallinnolliselle integraatiolle on löydettävissä järkeviä perusteluja ja niitä loppuraportissakin on painotettu. Sosiaalipalveluiden osata pohdintaa ei ole vielä aloitettu.

Pelastetaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä ja ongelmien ehkäisystä edes osa.  Sosiaalipalvelujen ydinalueet: lapsuus, vanhuus, vammaisuus, huono-osaisuus, sosiaaliset oikeudet ja mahdollisuudet eivät ole sairauksia. Danielsiin, muihin Pohjoismaihin ja järkeen viitaten, terveys- ja hyvinvointierojen taustalla olevat yhteiskunnalliset kysymykset eivät ratkea millään määrää terveydenhuollon toimenpiteitä ja terveysteknologiaa. En kykene näkemään ideaa siinä, että perusterveydenhuollon lisäksi myös sosiaalipalvelut upotetaan erikoissairaanhoidon logiikkaan; erikoistuneeseen ja toimenpidekeskeiseen terveysteknologialla höystettyyn luonnontiedeperusteiseen ajatteluun, jonka sisään on rakennettu yhä enemmästä erikoistumisesta ja toimenpidekeskeisyydestä palkitsevan toiminnan logiikka. Ja että tämä sosiaalipalveluiden upotus tehdään ilman että siitä edes keskustellaan.

Yhteistyötä ja vuoropuhelua sosiaali- ja terveyspalveluiden välille tarvitaan nykyistä enemmän. Toimivan yhteistyön edellytyksenä on, että ymmärretään ja hyväksytään ajattelu- ja toimintatapojen perustojen erilaisuus. Sosiaali- ja terveyspalveluilla on yhteisiä tehtäviä, joita ne lähestyvät omasta tietoperustastaan käsin. Terveyttä ja hyvinvointia edistävien rakenteiden näkökulmasta sosiaalipalveluiden paikka on siellä, missä terveyden ja hyvinvoinnin perusta tehdään, eli yhteiskunnallisessa toiminnassa, peruskunnassa, yhteistyössä kansalaisjärjestöjen ja sosiaalisten verkostojen kanssa.